Rehabilitación cardíaca
Indicaciones
Prototipo: Pacientes con infarto reciente
Extensible: Pacientes con cualquier cardiopatía, pacientes
sedentarios con factores de riesgo
Mortalidad: 1 paciente fallece por cada 116,400 a 784,000 horas de
ejercicio físico
Morbilidad: 1 paciente presenta un nuevo infarto por cada 112,000
a 294,000 horas de ejercicio fisico
Contraindicaciones para iniciar un programa de ejercicio físico:
Desde el punto de vista
electrocardiogramico
·
Arritmias ventriculares no controladas
·
Elevacion ST o bloqueos AV 3° grado
·
Frecuencia cardiaca >120 latidos por minuto
·
TA sistólica >180 mm/hg y o diastólica
El objetivo fundamental de la rehabilitación cardíaca es el
incremento en la calidad de vida de los enfermos y, si fuera posible, mejorar
el pronóstico. Para ello, se precisa el trabajo coordinado de distintas
especialidades médicas y de actuaciones multidisciplinares. Las de índole
psicosocial incidirán de forma preferente en la calidad de vida del paciente,
las pautas de control de los factores de riesgo y el entrenamiento físico
también lo harán sobre el pronóstico
PROGRAMAS DE
REHABILITACIÓN CARDÍACA
Los pacientes en programas de rehabilitación deben ser
informados sobre el hecho indispensable de que las pautas de comportamiento que
van a aprender deben seguirse durante el resto de su vida. Parece claro que la
planificación de estos “programas de por vida” exigen una infraestructura
material y profesional específica con una perfecta utilización de los medios
existentes y que dependen, en gran parte, de la zona geográfica y del nivel
socioeconómico existente. En resumen, cada país debe adecuar estas actuaciones
terapéuticas a sus necesidades y posibilidades. Tomando en cuenta los
indudables problemas existentes para la inclusión de los pacientes en los PRC,
deberíamos considerar la posibilidad de desarrollar programas no supervisados
de entrenamiento físico.
La práctica habitual
de ejercicio físico debe estar perfectamente planificada con el fin de evitar
complicaciones indeseables. Las contraindicaciones para su realización se han
ido reduciendo con el paso del tiempo y con la experiencia adquirida. Las
absolutas se reducen a la miocardiopatía hipertrófica obstructiva grave y al
aneurisma disecante de aorta trombosado. Incluso en estos casos, y en el
síndrome de Marfan, podría aconsejarse ejercicio aeróbico a bajos niveles de
carga, tras estudio minucioso del caso.
La existencia de
patologías agudas a otros niveles (diabetes mal controlada, neumonías,
tromboflebitis, etc.) o las descompensaciones cardiológicas (angina inestable,
arritmias significativas, pericarditis, signos de insuficiencia cardíaca) son
contraindicaciones temporales.
El entrenamiento
físico no supervisado de los pacientes que no acuden a una unidad de
rehabilitación cardíaca por las razones ya apuntadas podría consistir en una
tabla de ejercicios de estiramientos, seguida de un programa de marchas
domiciliario, progresivo en duración e intensidad. La mayor parte de los
efectos positivos del ejercicio publicados en la literatura médica se han
descrito con el entrenamiento dinámico a nivel aeróbico.
PROGRAMAS DE
REHABILITACIÓN CARDÍACA SUPERVISADOS
En régimen
ambulatorio
En nuestro hospital,
la fase de aprendizaje en pacientes tras infarto de miocardio tiene una duración
aproximada de dos a tres meses y comienza en la segunda o tercera semana del
episodio agudo. El paciente acude de forma ambulatoria, y realiza entrenamiento
físico, sesiones de carácter psicosocial y pautas para el control de factores
de riesgo.
1. Entrenamiento físico
El entrenamiento físico, parte fundamental aunque no exclusiva de los PRC, incrementa la
capacidad física, reduce la isquemia miocárdica, ayuda a controlar la angina de
esfuerzo, mejora la función endotelial por aumento local de ON secundario al
efecto de cizallamiento, tiene acción antiinflamatoria, incrementa la
variabilidad del RR, etc. Estos y otros muchos efectos inciden de forma muy
positiva a nivel de calidad de vida y en
el pronóstico de los pacientes con cardiopatía ateroesclerosa .
Efectos del
entrenamiento físico sobre la calidad de vida
Aumento de la capacidad física por modificaciones a dos
niveles:
• Nivel CENTRAL:
·
incremento o menor deterioro de la función
ventricular
• Nivel PERIFÉRICO:
– mejoría en la función del endotelio
arterial
– aumento en:
‣
capilaridad muscular
‣ tamaño y número de mitocondrias
‣
crestas mitocondriales
‣
capacidad oxidativa
‣
diferencia arteriovenosa de O2
Elevación del umbral de angina por descenso de la FC y la
PAS (en reposo y a niveles de esfuerzo submáximo)
Nivel respiratorio:
descenso de disnea, capacidad vital aumentada, mejoría en la cinética
diafragmática
Nivel psicológico: descenso
en estrés, depresión y ansiedad
2. Actuación
psicológica
La incidencia de trastornos emocionales tras un IAM es muy
frecuente. La actuación efectuada lo más temprana posible mejorará la calidad
de vida del paciente, muy deteriorada tras sufrir un episodio agudo de insuficiencia
coronaria y caracterizada por fenómenos progresivos de miedo a la muerte,
ansiedad, depresión y sensación subjetiva de no tener futuro. En algunas
ocasiones aparecen reacciones psicológicas de negación que, cuando son
exageradas, pueden ser peligrosas. Los fenómenos depresivos, el estrés, la
ausencia de apoyo social y el patrón de conducta de tipo A, sobre todo algunas
facetas del mismo como la hostilidad, han sido considerados factores de riesgo
de la cardiopatía isquémica y, en
ocasiones, desencadenantes de muerte súbita por elevación del tono simpático
que favorecería la aparición de arritmias ventriculares letales en un miocardio
isquémico.
Los programas de rehabilitación cardíaca con actuaciones a
nivel psicológico han demostrado menor incidencia de estos trastornos
(depresión, ansiedad y altos niveles de hostilidad), con aumento en la calidad
de vida y disminución de isquemia por mejoría en la disfunción endotelial
3. Control de los
factores de riesgo
Algunos metanálisis
han llegado a matizar que el descenso en la mortalidad no es inferior cuando
los programas de entrenamiento aislado se comparan con los que incorporan
además otro tipo de actuaciones. Obviando las dificultades para la selección de
los artículos en estos estudios, nadie podría pensar que las actuaciones
dirigidas a obtener un buen control de factores de riesgo no son fundamentales
en prevención secundaria como está expuesto en las guías de las sociedades
europeas y americanas.
Una actuación intensiva durante los meses de asistencia al
programa para el control de la dislipemia, el síndrome metabólico, el
sobrepeso, la diabetes, la hipertensión arterial y la adicción al tabaco puede
favorecer los resultados y debe formar parte de los PRC.
El control de
factores de riesgo consiste en: Historia inicial de enfermería con el estudio
pormenorizado de hábitos de vida, de comida y consejos para su control, Charla semanal con los enfermos, acompañados
de sus familiares más cercanos, sobre el tema, Realización de analítica a la
entrada y salida del programa, modificándose la medicación en caso
necesario, Toma de la tensión arterial
al inicio de las sesiones de entrenamiento, Consultas especializadas de
dislipemia, y estudio del entorno familiar en las de etiología genética, Inclusión en el programa de tabaquismo, en
caso de que el paciente siga fumando, o para reforzar la abstención
B. Intensivos
Persiguen lograr la reincorporación rápida de los pacientes
a sus actividades sociolaborales habituales, y son una opción para los que
viven en zonas alejadas de las unidades de rehabilitación cardíaca.
El enfermo permanece ingresado durante tres semanas en un
centro sanitario, que cuenta con profesionales (médicos, enfermeras, auxiliares
de clínica) de presencia física. El programa de tratamiento multidisciplinar se
imparte en sesiones de mañana y tarde de lunes a viernes. Puede salir del
centro los fines de semana y a diario, tras las sesiones de tratamiento.
La unidad de
rehabilitación cardíaca está formada por los siguientes profesionales: un
cardiólogo, dos enfermeras, dos fisioterapeutas, dos psicólogas, dos terapeutas
ocupacionales, dos animadoras socioculturales y una secretaria de
administración.
A la llegada del enfermo, el cardiólogo responsable revisa
la historia clínica, realiza una exploración física y efectúa, junto con la
enfermera, una PE en banda sin fin, máxima o limitada por síntomas.
En función de los datos clínicos y de la ergometría se planifica
el entrenamiento físico (tipos de ejercicio, duración de las sesiones, FC de
entrenamiento, etc.). Las sesiones, seis a la semana en jornadas de mañana y
tarde, están dirigidas por un fisioterapeuta, y las más intensas (vespertinas)
controladas por un cardiólogo.
Con la terapia
ocupacional pretendemos preparar a los pacientes para las actividades de la
vida diaria. Comprende prácticas de reeducación funcional y manualidades, estas
últimas de sumo interés en enfermos con sensación subjetiva intensa de estrés.
PROGRAMAS DE
REHABILITACIÓN EN RELACIÓN CON LA CARDIOPATÍA Y EN OTRAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS
El protocolo descrito
para enfermos con infarto del miocardio debe modificarse en función de
características individuales del paciente. Además del perfecto conocimiento de
la cardiopatía a tratar (etiología, grado funcional, etc.), es necesario tomar
en cuenta la posibilidad de que existan otras patologías a la hora de
considerar el entrenamiento físico.
Los enfermos parapléjicos deberán realizar ejercicio, con el
tren superior, de levantamiento de pesas o en máquinas de musculación. Los
afectados por patología osteo-muscular invalidante (como artrosis) mejorarán si
el entrenamiento se efectúa en piscinas climatizadas, ya que favorecen la
movilización. En los que padecen problemas prostáticos significativos sería
aconsejable evitar el cicloergómetro.
Los broncópatas crónicos deberían iniciar las sesiones con fisioterapia
respiratoria, y será aconsejable la monitorización de la saturación de O2 a lo
largo del entrenamiento. Son aconsejables los controles de glucemia durante los
ejercicios en los diabéticos, etc.
Poscirugía
El paciente sometido a cirugía cardíaca (revascularización
coronaria o valvular) presenta características que deben tenerse en cuenta. No
es infrecuente la presencia de anemia discreta y de hiperactividad simpática
con disnea y taquicardia desproporcionadas respecto al esfuerzo realizado. La
esternotomía suele consolidarse en, aproximadamente, 6 semanas, y algunos
ejercicios del tren superior pueden producir intenso dolor.
Revascularización
percutánea
Algunos cardiólogos
consideran conveniente esperar varias semanas antes de efectuar una PE y
entrenamiento físico, en los pacientes que han sido sometidos a
revascularización percutánea. Se basan en publicaciones que relacionaron la
realización de una ergometría con la oclusión aguda del vaso dilatado. Se
teorizó que el esfuerzo físico podría aumentar la actividad sistémica
protrombótica sumándose a la trombogeneidad intrínseca de la endoprótesis.
Insuficiencia
cardíaca
El entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia
cardíaca estuvo desaconsejado, por miedo a las posibles complicaciones, hasta
los años ochenta del pasado siglo. El desarrollo de los PRC y suficientes
estudios de investigación modificaron este criterio.
En la actualidad está perfectamente demostrado que da lugar
a importantes benefi- cios con riesgos mínimos y han quedado perfectamente
establecidas las características del entrenamiento; entre ellas destaca la
necesidad de actuaciones psicológicas tempranas por los frecuentes deterioros
que se presentan a dicho nivel.
Ancianos
El desarrollo de los PRC en pacientes ancianos es
deficiente, como consecuencia de la falta de indicación por parte de los
médicos responsables y, en muchos casos, por dificultades en los
desplazamientos desde sus domicilios.
Estos pacientes suelen caracterizarse por la baja capacidad
funcional y por importantes trastornos psicológicos. Como consecuencia de ello,
la habitual individualización del tratamiento es fundamental.
El entrenamiento físico debe iniciarse con sesiones de muy
corta duración, y frecuentes intervalos de descanso. La progresión en lo que se
refiere a duración e intensidad de los ejercicios será muy lenta, no estando
contraindicados los efectuados con pesas ligeras con el fin de potenciar la
musculatura habitualmente deteriorada por el sedentarismo. Dada la dificultad
de los ancianos para perder calor, deberán estar muy controladas la temperatura
y la humedad del gimnasio.
Portadores de
marcapasos y desfibriladores
Los pacientes portadores de este tipo de estimuladores están
formados, en un alto porcentaje, por ancianos con mala función ventricular y
con avanzado deterioro en la capacidad funcional y en la calidad de vida.
Trasplante cardíaco
La rehabilitación cardíaca ofrece en los pacientes
trasplantados de corazón importantes efectos positivos que facilitan la vuelta
a una actividad sociolaboral en condiciones de normalidad.
El entrenamiento físico debería iniciarse en las semanas o
meses previos a su realización con el fin de evitar el gran deterioro que a
nivel muscular produce el obligado sedentarismo y los ingresos repetidos por
insuficiencia cardíaca. El tratamiento psicológico en estas semanas ayudará al
paciente a asumir el proceso.
En el posoperatorio,
el entrenamiento y las actuaciones estarán mediatizadas por distintas
cuestiones. La aparición de síntomas de rechazo alterará el programa, al
obligar a ingresos y a la toma de medicación que incidirán de forma negativa a
nivel osteomuscular o de vasculopatía.
AUTORES:
Andrade Castro Cinthia Lizzet
Herrera de la Rosa Diana Laura
Mora Lugo Ana Karen
Navarrete Ruiz Jimena del Rocío
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